﻿<!DOCTYPE html>
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
    <title></title>
</head>
<body>
    <label class="checkboxdata"><input type="checkbox" name="moms_deathCause[]" value="סכרת"/><span>סכרת</span></label>
    <label class="checkboxdata"><input type="checkbox" name="moms_deathCause[]" value="סרטן"/><span>סרטן </span></label>
    <label class="checkboxdata"><input type="checkbox" name="moms_deathCause[]" value="מחלת לב"/><span>לב</span></label>
    <label class="checkboxdata"><input type="checkbox" name="moms_deathCause[]" value="טראומה"/><span>טראומה (תאונה, ניתוח וכדומה)</span></label>
    <label class="checkboxdata"><input type="checkbox" name="moms_deathCause[]" value="שבץ"/><span>שבץ</span></label>
    <label class="checkboxdata"><input type="checkbox" name="moms_deathCause[]" value="זיהום"/><span>זיהום</span></label>
    <label class="checkboxdata"><input type="checkbox" name="moms_deathCause[]" value="אחר"/><span>אחר</span></label>
</body>
</html>
